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检验真的可以“掺和”临床吗?

发布日期:2019-07-30来源:检验视界网 发布人:楚楚动人y

作者:丙三壬


长久以来,检验科被划分为“辅助科室”,“地位”比临床低了一等,甚至因为很多原因导致检验科饱受诟病,最主要的原因是质疑他们出具报告的可靠性,不满意于报告的及时性。


长久以来,大部分检验工作者很不满意这种评价,认为临床故意推脱责任,“甩锅”,特别是送检标本不合格而导致检验结果不可靠等原因,也对临床颇有怨言。


长久以来,检验工作者为了赢得临床正面评价和与临床对等的“地位”,检验理念从“以标本为中心”已转变成“以病人为中心”,“有为才有位”,于是一直积极“掺和”临床的事儿。


检验真的有必要“掺和”临床吗?请看这份报告!


【目的】探究检验“掺和”临床的可行性


【方法】检验医师住培、参与临床查房、临床沟通会、河北福彩会诊、多学科联合诊治(MDT)单独应答会诊医嘱、独立签发诊断/解释报告


【结果】


1.检验医师住培


在现行住院医师规范化培训制度里,检验医学专业要在检验科轮转22个月,输血科(选修)轮转1个月,内科轮转11个月。在检验科轮转22个月期间原则要求常规参与相关临床科室的查房,比如,在临床微生物检验轮转期间可常规参与感染科查房,在临床免疫学检验轮转期间可常规参与风湿免疫科查房,在临床血液学检验轮转期间可常规参与血液科查房等。这些长期参与固定科室的查房就类似于多学科联合诊治(MDT)模式。而现实是实施者甚少。检验从这方面“掺和”不了临床。


住培对检验医学科专业基地要求每两周要举行典型(疑难)病例讨论,其中大部分都是临床真实病例,很少是检验技能案例。然而,即使是临床真实病例,临床住培学员也不愿参与检验科病例讨论,各专业基地单打独斗。相比检验医师住培参与内科轮转而言,没有要求临床住培学员参与检验科轮转或检验科病例讨论,仅靠检验学员在内科轮转“掺和”临床,不能更好地做好检验分析前控制,从这个角度说临床不愿“掺和”检验。


2.临床查房、多学科联合诊治


检验能够参与临床查房和多学科联合诊治的可能性很小,完全要建立在临床与检验相互信任合作、临床提出的前提之上才可能得以实现。在临床查房、MDT中,检验医师很少有发言权,因为临床大多更倾向于治疗方案是否得当、需要调整,检验、检查项目是否存在“不合理”、“过度诊疗”,即使有检验师参与了这两项内容并要求发言,大多也是从解读检验报告的角度出发分析病例,临床医师、甚至是临床科室主任居然也会及时打断“你这是解读报告,我们是病例讨论”。检验从这方面也“掺和”不了临床。


3.临床沟通会


检验在院级层面、在检验科地理位置内、在临床科室举行临床沟通会的可能性逐渐减少,大多是三甲复审、ISO15189等评价标准的要求,每三月或半年一次,主题大多是新项目、新技术的推广、临床意见建议反馈等。新项目、新技术即使推广了,临床不积极协助或参与也会被搁置下来。没有其他技术科室参与,反馈的意见建议也不尽人意。比如临床反馈有的检验报告有异常结果上下箭头标识,而有的检验报告没有;这确实需要信息LIS技术人员的协助解决,即使及时反馈给LIS技术人员,也告诉临床医师相关情况,但临床医师只认定“这是你们检验科出的报告”,LIS技术人员的态度也不积极。从这方面来说,检验“掺和”临床的效果不太理想。


4.河北福彩会诊


相信很多人都知道几乎不会请检验师参与院内会诊,在报告被临床质疑、病患与检验专业有某种联系时兴许会请检验师会诊。同临床查房、多学科联合诊治一样,检验师比较被动。钟南山院士主导的“院士查房”系列中经常看到病理医师在一群临床医师面前现场使用显微镜边阅片,边对投影到大屏幕上镜下实时图像进行讲解;很赞。前段时间偶然听说血液学王振义院士也主导了“院士查房”,重点是血液系统疾病,期待能看到检验医师的身影。


5.单独应答会诊医嘱


临床工作很忙,很难聚集到各个科室的医师同时查房,很多时候是单独应答会诊医嘱。检验师有时也会单独应答会诊医嘱,事实上,这些发给检验科的“会诊医嘱”大部分就是对报告结果的质疑和投诉。


6.独立签发诊断/解释报告


相对于以上几种,独立签发诊断/解释报告的主动权在检验师一方比较多一些。国外检验医师近几年在独立签发诊断/解释报告方面的表现很热烈,这些报告大致可分为4类:1、形态学和细胞学检测;2、以疾病为中心的综合诊断报告;3、新开展项目或复杂技术项目;4、一些常规检测项目及组合。


形态学和细胞学检测报告一般由有经验的检验医师签发;新开展项目或复杂技术项目一般由有资质的新项目、新技术开展人、实验室负责人、技术质控员签发。


常规检测项目及组合中,国外提出比较多的例子是诸如尿常规、尿培养、鉴定、药敏等检验报告根据标本来源、标本类型或靶器官(如肝功能、肾功能等)进行报告整合,而以疾病为中心的综合诊断报告则是以病患或病种进行报告整合,这两类报告只适合与技术发达到TAT差异不大或最终病例鉴定或评价的时候出具。目前干化学法检测尿常规很快就能出结果,而尿培养、细菌鉴定、药敏很难同尿常规一样的速度出具结果;如果“压着”尿常规报告迟迟不发,就会耽误临床诊断速度和抗菌药物使用速度;如果尿常规报告及时出具,细菌鉴定药敏报告也在结果出来后及时出具,这时候还要求每一例都出具整合性的诊断/解释报告,必然增加检验师工作强度,也没有必要。一些项目的TAT差异受技术水平限制还不能缩到很小,病例鉴定或评价也得临床主动发出,所以在这方面检验也难以“掺和”到临床。


那么,检验“掺和”临床真的不可行吗?


【结论】当临床或患者有需求时,检验有必要参与临床,有需求才会有市场;当临床或患者没有需求,但检验能力较强,能对疾病比临床诊断更明确,能够提供下一步正确的诊疗方案时,检验可以参与临床;如果临床或患者没有需求,也不能比临床诊断更明确,提供不了下一步正确的诊疗方案,不建议“掺和”临床,没有需求,就不要强买强卖了。不管如何“掺和”临床,只要我们长期坚持下去,一定会有好局面”

参考资料:

1.张捷教授在6月29日首届京津冀检验医师联盟2019共同年会主会场《中国检验医师培养与职责的思考》的报告

2.Naugler C , Church D L . Automation and artificial intelligence in the clinical laboratory[J]. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 2019:1-13.