河北福彩网

剩下500字

探案:中年女性,发热伴两肺多发小结节,病因竟是ta!

发布日期:2019-10-14来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

副本_101_自定义px_2019.09.09.png

作者:黄英男 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

女性,55岁,安徽人,2018-12-03入中山河北福彩网病科

主诉:发热干咳2月,右侧胸痛1周。

现病史

  • 2018年10月下旬患者无明显诱因出现发热,Tmax 38.5℃,伴干咳,无咳痰,无尿频尿痛、皮疹、关节痛等不适。10-25起当地诊所予阿奇霉素静滴5天后体温转平,但仍有干咳。11-07行胸部CT示右肺少量炎症病灶,右肺下叶钙化灶;予中成药止咳,无明显好转。

  • 2018-11-27 出现右侧持续胸痛,与呼吸及体位无关,无发热、胸闷气促、下肢水肿等表现。11-28 复查胸部CT:两肺多发小结节(直径在8mm以内),考虑感染性病变可能大。为明确肺内病灶性质收入我科。

  • 起病来,食眠可,二便如常,体重较前变化不明显。既往为丝绸厂纺织女工,从业十余年,现已退休十余年。否认近期旅游史、生食史或动物接触史。

既往史:患2型糖尿病5年,现瑞格列奈2mg早晚餐前口服,血糖控制可。否认高血压、冠心病等慢性病史;2016年因腰椎间盘突出于外院行手术治疗。

 

二、入院检查(2018-12-03)

【体格检查】

  • T 36.7℃,P 98bpm,R 20次/分,BP 124/84mmHg。

  • 查体:全身未见明显皮疹;浅表淋巴结未及肿大;双肺呼吸音清,未及明显干湿罗音;心腹查体阴性,双下肢无水肿。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 5.74X10^9/L,N 62.4%;HB 129g/L,PLT 272X10^9/L;

  • 炎症标志物:ESR 24mm/H,hsCRP 6.7mg/L,PCT 0.04ng/mL;

  • 生化:ALT/AST 26/23U/L,Alb 48g/l,sCr 76μmol/l;

  • T-SPOT.TB:A/B: 1/2;隐球菌荚膜抗原:阴性;呼吸道九联及G试验均阴性;

  • 心脏标志物cTnT,NT-proBNP,CK/CK-MB均阴性;D-Dimer正常;

  • 肿瘤标志物:AFP,CEA,CA19-9,CA125,NSE,SCC,CYFRA21-1等均阴性;

  • 自身抗体:阴性;

【辅助检查】

  • 心超:未见明显异常;

  • 胸部CT:两肺小结节,炎性病变可能;

  • 腹盆部CT+增强:小副脾,余未见明显异常。


图片1.png

 

三、临床分析

病史特点:患者中年女性,有糖尿病基础,主要表现为发热和干咳,阿奇霉素治疗后发热好转,但仍有干咳,随访胸部CT发现短期内新发双肺多发小结节,炎症标志物升高不明显;诊断考虑以下疾病:

  1. 患者前期有发热、干咳,短期内出现双肺多发小结节,考虑感染性疾病可能大,病原体考虑如下:

    (1) 不典型病原体:患者发热、干咳起病,阿奇霉素治疗后好转,首先考虑细菌或非典型病原体导致的社区获得性肺炎(CAP)如支原体、衣原体肺炎可能。但患者起病时肺内病灶不明显,后出现多发小结节,不是支原体、衣原体肺炎的典型表现;入院可完善支原体抗体IgM/IgG等进一步排除,必要时可行支气管镜灌洗,灌洗液送mNGS协助寻找病原体。

    (2) 非结核分枝杆菌:NTM毒力较低,可导致肺部慢性感染, 表现为多发斑片/结节影;患者既往有糖尿病病史,炎症标志物升高不明显,双肺多发小结节,不除外NTM感染可能。可予雾化导痰行痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养以明确诊断。

    (3) 隐球菌:两肺多发性结节,炎症标志物升高不明显,需要考虑隐球菌感染。但通常以肺结节为表现的隐球菌感染,明显发热者少见,同时本例患者无鸽子、鸽粪接触史,隐球菌荚膜抗原阴性。可行支气管镜检查,灌洗液送隐球菌荚膜抗原、真菌培养、mNGS等协助进一步明确或排除。

    (4) 病毒感染:病毒感染所致肺部病变,多为弥漫性磨玻璃影,少有多发小结节表现;可行痰或灌洗液mNGS进一步明确病原体。

  2. 肿瘤性疾病:患者中年女性,肺部多发小结节,不除外转移性肿瘤可能。但比较间隔3周的胸部CT,显示两肺多发性小结节系短期内新出现或明显增加,未见明显肺门和纵膈淋巴结肿大,腹盆CT亦未见明显占位,肿瘤依据不足,可暂不考虑。

  3. 血液系统疾病:血液系统疾病累及肺部的影像学多样,其中郎格罕细胞组织细胞增生症等可导致肺部多发结节伴空洞表现。本患者血常规未见明显异常,浅表或深部淋巴结未见明显肿大,确诊有赖于组织病理学检查。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-12-05 行支气管镜检查,管腔通畅,粘膜光滑,右中叶外侧段行灌洗液及TBLB肺组织活检;

  • 2018-12-05 肺组织初步病理:(右中叶外侧段)镜下为支气管壁及肺泡组织,肺泡间隔稍增宽,胶原纤维组织增生,间质淋巴细胞浸润不明显。2018-12-13 病理补充报告:特染未见阳性菌。

  • 2018-12-05 患者气管镜后出现畏寒发热,Tmax 38.8℃,伴咳嗽咳痰,考虑支气管镜术后发热,完善血培养,予左氧氟沙星0.6g qd抗感染。

  • 2018-12-08 肺泡灌洗液培养:肺炎链球菌1+;CRP:76.9;血培养:阴性。


图片2.png


  • 2018-12-10 体温转平,复查胸部CT:两肺小结节,右下肺陈旧灶,较18-12-04片相仿。右肺中下叶炎症,右侧少量胸腔积液。


图片3.png

 

  • 2018-12-10 体温平,肺泡灌洗液(12-05采样)mNGS回报:检出人类疱疹病毒3型即水痘-带状疱疹病毒(VZV)序列51条,肺炎链球菌444条。

 

图片4.png


图片5.png


  • 2018-12-13 教授查房,追问病史,患者孙子于2018-10-28出现发热、皮肤水泡,当地诊所诊断为“水痘”,未行化验、检查或药物治疗,休息2周后完全恢复;同期其孙子所在幼儿园有1位同班同学于同日出现“水痘”。患者平素照顾其孙子,接触密切。患者否认既往有水痘或带状疱疹史,接种史不详,本次发病也未发现皮肤疱疹。

  • 2018-12-13 起加用抗病毒治疗:伐昔洛韦0.9g tid,口服。

  • 2018-12-15 患者咳嗽咳痰好转,随访血常规正常,炎症标记物好转:ESR 41mm/H,CRP 12mg/L,PCT 0.05ng/ml

  • 2018-12-19 复查胸部CT:右肺中下叶炎症,较前18-12-10明显吸收,两肺多发结节,较前相仿或稍缩小。

  • 2018-12-20 患者体温平,偶有咳嗽,无明显咳痰,停用左氧氟沙星,带伐昔洛韦0.9g tid口服一周出院(伐昔洛韦口服共2周)。


 炎症标记物变化

图片6.png


体温单

图片7.png


出院后随访

  • 2019-04-26 无发热、咳嗽等不适。随访胸部CT:两肺多发小结节,较前明显减少或缩小。右肺炎症基本吸收。

 

图片8.png


五、最后诊断与诊断依据

最终诊断


1、两肺多发小结节:水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染

2、右肺炎症:肺炎链球菌或其他细菌性感染可能


诊断依据


患者中年女性,有糖尿病基础,主要表现为发热和干咳,发病前与水痘患者有密切接触史,胸部CT显示短期内新出现两肺多发小结节,炎症标志物升高不明显,肺泡灌洗液病原二代基因测序(mNGS)检出HHV-3/VZV核酸序列,支气管镜下肺活检无特殊发现,伐昔洛韦抗病毒治疗后干咳症状很快缓解,随访CT示肺结节病灶也逐渐吸收,故两肺多发小结节,考虑为水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染。

需要指出,患者支气管镜检查后当天出现发热,复查炎症标志物(CRP)明显升高,胸部CT新发右中、下叶肺炎症,考虑患者抵抗力低下,支气管镜检查后合并普通细菌感染。予以抗细菌治疗4天后体温转为正常,炎症标记物也恢复,右侧肺炎病灶很快吸收。


 

六、经验与体会

  1. 两肺多发结节原因众多,包括细菌感染如金葡菌感染(血流感染播散),分枝杆菌感染如NTM感染,真菌感染如隐球菌病、曲霉菌病,非感染性疾病如肺结节病、朗格罕细胞组织细胞增生症等。鉴别诊断需结合患者毒性症状,进展速度,炎症标记物水平,结节大小及数目等。金葡菌血流感染播散多急起发病,有严重的毒性症状,迁徙性病灶,炎症标记物较高;NTM感染多为慢性病程,伴消耗、低毒力症状;隐球菌感染多有鸽子鸽粪接触史,炎症标记轻度升高,隐球菌抗原多为阳性;曲霉菌感染多有吸入史,进展迅速,短期即可出现坏死空洞等表现;结节病多伴纵膈肺门淋巴结肿大,可有ACE升高,激素治疗有效;而朗格罕细胞组织细胞增生症的肺部结节多同时伴有小空洞。

  2. 本例患者双肺多发结节,经气管镜灌洗液病原测序意外发现VZV感染,同时经追问病史,结合潜伏期,得知水痘接触史。水痘带状疱疹病毒(varicella-zostervirus, VZV)是已知可导致人类感染的8种疱疹病毒之一。临床上主要表现为两种不同的疾病形式:水痘(chickenpox)和带状疱疹(shingles)。原发性VZV感染可引发弥漫性水疱疹(即水痘)。潜伏性VZV的内源性再活化会引起沿神经分布的局部皮肤感染,称为带状疱疹。成人患者或任何年龄免疫功能受损感染者临床症状都比较严重,而儿童原发性水痘感染的病情则通常较轻。VZV通过感染者飞沫传播或皮损处水疱液直接接触传播,通常认为传染期为出疹前48小时至皮损完全结痂;VZV具有高度传染性,易感个体中的家庭二代罹患率大于90%。

  3. VZV感染患者合并肺部病灶,通常认为系抵抗力下降引起继发细菌感染。而VZV直接侵犯肺组织引发感染,以往关注很少。本例经灌洗液病原二代基因测序(mNGS)确认,考虑为VZV直接侵袭所致的多发结节,伴周围晕征。一般的病毒性肺炎如腺病毒,流感病毒等引起肺炎的影像学表现为大片渗出、磨玻璃样改变;研究发现VZV肺炎的影像学表现与之不同。Hammer M. M.等[1]搜索所在医疗中心2005年至2017年病例,得到了15例经培养、PCR或活检组织抗体染色确认的VZV肺炎患者,经两位放射科医师核片,发现VZV肺炎患者中有9例(69%,P=0.03)为结节样(小叶中心结节或较大结节)改变,其余4例(31%)为铺路石样改变(磨玻璃改变+肺泡间隔增宽)。Laurent Médart等[2]报道了一例与水痘患者密切接触后出现的免疫正常的VZV肺炎患者,CT表现为边缘模糊的小叶中心结节、以及上叶分布为主的磨玻璃样改变伴中心微小结节;Takeshi Saraya等[3]人也报道了一例类似的VZV肺炎,影像学表现为两肺中下叶多发小结节。VZV引起的皮肤疱疹病程即呈亚急性,其引起的肺部感染是否因相似机制而同样呈亚急性病程,值得考虑。而本案例中患者急性期右中肺大片渗出,则主要考虑为气管镜检查后继发链球菌或其他细菌感染;

  4. 临床工作中遇见肺结节病灶一方面要警惕肿瘤,但也不能忽视其作为多种多样的感染性炎症的结局。经过本例患者的诊治以及既往文献复习,两肺多发结节的感染性疾病鉴别诊断,除传统考虑的各种疾病外,尚需考虑VZV感染等,需密切关注患者接触史及皮疹情况。

 

参考文献

[1] Hammer MM, et al. Human HerpesvirusAlpha Subfamily (Herpes Simplex and Varicella Zoster) Viral Pneumonias: CTFindings. J Thorac Imaging. 2018; 33(6):384-389.

[2] Laurent Médart, et al. VaricellaPneumonia. J Belg Soc Radiol. 2018; 102(1): 52.

[3] Takeshi Saraya, et al. Varicella-zosterVirus Pneumonia in an Immunocompetent Patient. Intern Med. 2013; 52: 1003