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探案:反复足跟流脓,看内外科——珠联璧合!

发布日期:2019-06-25来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:王青青 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,46岁,江苏人,2019-01-02入中山河北福彩整形外科

主诉:左足跟疼痛9月,加重伴局部化脓2月余

现病史

  • 2018-04无明显诱因下开始出现左足跟部疼痛,无红肿,未予重视,疼痛症状无明显变化。2018-10症状加重,外院行理疗等治疗,无明显好转。

  • 2018-10-07 当地诊所行“小针刀”治疗后,疼痛症状略有好转。2018-11突发足跟部疼痛加重,局部红肿,不伴发热。2018-11-28行切开引流后有脓性分泌物流出,术后予抗生素(头孢类,具体不详)治疗,未见明显好转。2018-12-13 转至当地县中河北福彩行足部MRI:左足跟下缘软组织条状异常信号,炎症可能;左踝关节少量积液。足跟部脓肿扩大切开引流术,同时脓液细菌培养:阴性。术后先后予以头孢类、甲硝唑、喹诺酮类、万古霉素治疗(具体不详),足跟部肿痛无明显好转。

  • 2019-01-02 为进一步诊治收入我院整形外科。

既往史:体健。

 

二、入院检查(2019-01-02)

体格检查

  • T 37℃,P 80bpm,R 20次/分,BP 140/80mmHg。

  • 浅表淋巴结无肿大。心律齐,各瓣膜区未及杂音;双肺呼吸音清,未闻及明显啰音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。左足底肿胀,皮肤下有脓腔,大小约3*2cm,压痛不明显,皮肤表面切开引流伤口,探查脓腔内引流中,疼痛明显。左踝关节活动可。

验室检查

  • 血常规:WBC 10.71X10^9/L;N 74.8%;HB 150g/l;PLT 329X10^9/L;

  • 炎症标志物:CRP 11.0mg/L;PCT 0.04ng/mL;

  • 生化:ALT/AST 28/17U/L;Alb 41g/l;前白蛋白 0.26g/l;sCr 90μmol/l;

  • 尿常规、粪常规+OB:均阴性;

  • 出凝血功能:PT 10.7s;


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三、临床分析

病史特点:患者中年男性,左足跟疼痛9月,病初仅疼痛,不伴皮肤红肿,局部“小针刀治疗”约1个月后,足跟部软组织出现明显红肿,后形成脓肿,并引流出脓液,曾清创和抗感染治疗(甲硝唑、头孢类、喹诺酮类、万古霉素)效果不佳。外院脓液细菌培养阴性。左足跟皮肤破溃伴反复流脓,需考虑以下病原体感染:

  1. 金黄色葡萄球菌感染:该患者左足跟部软组织感染,并且足部操作史,需考虑到金黄色葡萄球菌感染引起,金葡菌感染多可引起明显的全身中毒症状,如发热、乏力明显;伴皮肤软组织脓肿形成,且病灶进展迅速;头孢菌素、喹诺酮类和万古霉素,通常治疗效果良好。该病例中患者亚急性病程,不伴发热,曾脓液细菌培养菌阴性,曾接受头孢类、万古霉素治疗效果不佳,考虑金葡菌感染依据不足。

  2. 厌氧菌感染:多生长在失活组织和缺血、缺氧环境中,可与需氧菌相互协同,需氧菌消耗了组织内氧气时,可为厌氧菌感染创造条件。病程进展迅速,多表现为发热、寒战等全身症状,皮肤局部红肿痛,可见片状黑色病变,脓液稀薄奇臭。患者亚急性病程,病灶局限,全身中毒症状不明显,且脓液无明显臭味;曾甲硝唑治疗无效,考虑该病原体感染依据不足。

  3. 诺卡菌感染:该患者病程呈亚急性,常规抗感染治疗后效果不佳,需考虑特殊病原体感染;奴卡菌引起皮肤感染途径主要为土壤、沙土暴露及灌木刺扎等造成的浅表损伤;皮损表现没有特异性,可表现为脓肿形成、溃疡、结节甚至窦道形成等。可引起化脓性或肉芽肿性病理改变,易局部播散或经血源传播,还可累及肺、骨关节和颅脑等,常见于免疫功能受损宿主,临床常用抗菌药物治疗效果不佳。该患者免疫功能正常,病灶局限,但曾有局部刀刺伤,常规抗感染治疗效果不佳,需警惕该菌感染。

  4. 结核分枝杆菌感染:皮肤结核感染可表现为皮下硬疳,可伴皮肤破溃,多合并有肺结核感染,免疫功能正常者常伴T-SPOT明显升高,可做脓液核酸检测或结核培养以协助诊断,值得指出仅凭抗酸杆菌阳性,不能区分结核或非结核分枝杆菌。

  5. 非结核分枝杆菌(NTM)感染:本例患者起初仅表现左足跟疼痛,局部无明显红肿。“小针刀治疗” 1月后出现红肿、脓肿形成。感染可能与此操作有关,潜伏期较长,多种抗菌药物治疗无效,普通细菌培养阴性,符合NTM感染特点。可送检脓液分枝杆菌培养及基因检测、组织活检病理检查等。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 01-03 行左足脓液细菌培养:阴性;脓液分枝杆菌培养结果未归;

  • 01-07 PET-CT:考虑左侧跟骨周围软组织炎症伴窦道形成,左侧跟骨及第5趾骨局部受累不除外;

  • 01-08 左足脓液(01-04采样)mNGS检测结果:脓肿分枝杆菌(严格种核酸序列数229);

  • 01-09 感染病科会诊,考虑左足软组织感染(脓肿分枝杆菌),建议外科清创,脓液行涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养,并予以阿奇霉素、阿米卡星、米诺环素、头孢美唑四联抗感染治疗。

  • 01-10 全麻下行足跟脓肿清创+VSD负压吸引;脓液分枝杆菌培养(01-03送检)为脓肿分枝杆菌;术后起予亚胺培南0.5g q8h及克拉霉素0.25g bid抗感染治疗;

  • 01-11左足组织病理:病变区上皮缺损,大量急慢性炎细胞浸润,炎性肉芽组织形成,抗酸(少许+),六胺银(-),PAS(-);VSD吸引引流液呈淡血性,引流量逐渐减少;

  • 01-16 行足跟创面修复术:清创,伤口内放置引流管一根,全层缝合,关闭切口;

 

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  • 01-18 拔除引流管,并转至我科进一步治疗。进一步查ESR 36mm/h,T-SPOT A/B :13/1;自身抗体:ANA 颗粒1:100;余均阴性;肿瘤标志物:CEA 1.7ng/ml;AFP 3.6ng/ml;CA199 11.9U/ml;经上级医师查房后,考虑左足根部脓肿分枝杆菌感染,予以阿奇霉素0.25g po qd+米诺环素100mg po q12h+阿米卡星0.6g iv qd+利奈唑胺0.6g iv q12h治疗。

  • 01-21 足部伤口脓液(01-10采样)培养结果:非结核分枝杆菌(菌种鉴定:脓肿分枝杆菌)。

  • 01-25 复查足部软组织增强MRI:1.左足底软组织炎症伴周围渗出、积液,足底窦道形成;2.左跟骨下部少许骨髓水肿。


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  • 01-28 伤口未愈合,有少许渗液,考虑感染累及范围较深,加用头孢美唑2g iv q12h抗感染。

  • 02-03 因恶心、腹泻、纳差,予停用米诺环素。

  • 02-12 伤口表面干燥清洁,愈合可,无明显渗出,予以伤口拆线。

  • 02-15 诉左足部局部压痛,整形外科会诊,部分切开伤口探查,有脓液流出,并再次行清创引流术。

  • 02-20 局麻下行左足伤口扩创术。常规消毒铺巾后予双氯水术腔冲洗,局部创面窦道见坏死组织,彻底扩大创面并清除,碘仿纱条填塞。术后每日换药。

  • 02-22 复查WBC5.82*10^9/l,N% 66.2%,ESR 10mm/h,CRP 1.3mg/l,PCT 0.06ng/ml;查下肢PET-CT/MRI示:与2019-1-7 PET/CT 比较:左侧足跟病灶范围较前缩小、糖代谢减低,左侧足跟骨皮质模糊、骨质密度较前减低;新增左侧足底窦道形成;整形外科会诊,经科室讨论后,拟择期行清创术。

 

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  • 02-25 左足伤口脓液再次送检行微生物检测,细菌真菌涂片、培养及涂片找抗酸杆菌均阴性(后续分枝杆菌培养结果回报均阴性)。

  • 02-27 腰麻下左足清创术。

 

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  • 02-28 转至整形外科,伤口未缝合,隔日伤口清创换药,并继续予以阿奇霉素0.25g po qd+阿米卡星0.6g iv qd+利奈唑胺0.6g po q12h+头孢美唑2g iv q12h抗感染治疗。

  • 03-19 伤口渗出逐渐减少,予以出院,并按照感染病科意见,予以停用头孢美唑,加用利福布汀0.3g po qd,余药物治疗同前。

 

出院后随访

  • 03-19 出院后患者诉口服利福布汀后出现恶心、头痛,自行停用后症状好转。

  • 03-26 又因恶心不适,利奈唑胺减为0.6gpo qd。伤口逐渐愈合;

  • 04-04 停用阿米卡星,继续阿奇霉素、利奈唑胺治疗;

  • 05-08 复查下肢PET-CT/MRI,与前片(02-22 PET/CT)比较:左侧足跟感染范围总体较前缩小、糖代谢明显减低;但仍有足底窦道形成;

  • 05-14 至我科随访,左足伤口已愈合;复查炎症标记物正常,WBC 6.48*10^9/l,N% 64.5%, CRP 1.7mg/l,PCT 0.04ng/ml;由于PET-CT/MRI 显示足底窦道形成仍明显,为改善预后,建议调整抗感染方案为:阿奇霉素 0.25g qd po+阿米卡星 0.4g iv qd+利奈唑胺 0.3g po q12h+头孢美唑钠 2g iv q12h...1月后随访。

 

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炎症标志物变化及用药情况

 

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

左足软组织感染、骨髓炎(脓肿分枝杆菌感染)

诊断依据:

患者中年男性,因“左足跟疼痛9月,加重伴局部化脓2月余”入院。加重前,足跟部有“小针刀治疗”史,后伤口疼痛明显局部红肿,清创时见脓液流出,炎症标志物升高,反复抗感染、清创,局部感染迁延不愈。PET-CT示左侧跟骨周围软组织炎症伴窦道形成,左侧跟骨及第5趾骨局部受累不除外,脓液mNGS检出脓肿分枝杆菌核酸序列,2次伤口脓液分枝杆菌培养为脓肿分枝杆菌,局部组织病理检查发现少许抗酸杆菌。经多次清创及抗脓肿分枝杆菌治疗(阿奇霉素+头孢美唑+阿米卡星+利奈唑胺)后,患者左足疼痛明显好转,足跟伤口逐渐愈合,随访足部PET-CT/MRI示局部代谢明显减少。符合足部软组织及骨髓脓肿分枝杆菌感染的诊断。

 

六、经验与体会

  1. 皮肤软组织感染(skin and soft tissue infection)是较为常见的感染性疾病,在美国的发生率为48.46例/1000人年;可出现从轻度到危及生命的不同程度的临床表现,有研究统计来院就医患者中蜂窝织炎比例最高,占29.0%;坏死性筋膜炎、坏死性肌炎的比例分别为1.0%和0.7%;最常见的病原体为金黄色葡萄球菌(74%)。本例患者局部软组织红肿伴流脓,SSTI诊断明确。同时,该患者的足部影像学检查显示病变有骨髓累及。抗菌治疗和外科清创是骨髓炎治疗的主要方式,尽管目前手术技术、药物化学疗法在不断改进,但骨髓炎的治疗对临床医生而言仍然很疑难。

  2. 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)广泛存在于土壤和水中,在免疫功能低下的人群中可引起机会性肺部和肺外感染;后者最常见的感染部位是皮肤软组织感染(59.0%),其发生率为0.9例/10万人。在所有NTM中,快生长型(包括龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及脓肿分枝杆菌)引起SSTI比例最高(43.1%),其次是某些慢生长NTM包括海洋分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。NTM引起的SSTI常常在轻微创伤或皮肤被木片、鱼刺或针刺伤,或外伤、手术后;在免疫抑制患者中,多出现经血播散引起的SSTI。该例患者发病前局部有“小针刀”治疗史,可能与本次感染有关。此外NTM引起的骨髓炎较少见,病例报道中常见的病原体为鸟分枝杆菌,而脓肿分枝杆菌所致的骨髓炎报道相对较少。且一般治疗效果较差。该例患者骨髓病变范围较小,症状较轻,抗脓肿分枝杆菌治疗后效果尚可。但在诊疗过程中仍需警惕有无骨髓累及,以及评估是否需要骨科手术治疗。

  3. 对于SSTI的治疗方案取决于SSTI分类和病原学诊断;2014年IDSA发布的SSTI诊疗指南中提到,在化脓性SSTI中,需切开引流,并抗生素治疗。在实际临床工作中常常需要内外科医师协作诊疗。该例患者最初就诊于外科,多次清创后伤口仍反复感染,需警惕特殊病原体引起。通过脓液行mNGS检测,比常规微生物培养更早的得到病原学证据,尤其在诊断生长较慢的病原体感染时mNGS具有更加重要的价值。

  4. 针对NTM感染的治疗方案尚缺乏广泛的临床研究,没有标准的治疗方案。NTM治疗很大程度上是基于指南中发表的案例研究和专家意见。脓肿分枝杆菌是NTM中引起SSTI最常见病原体,具有高度耐药性,对多数一线抗结核药耐药率高;脓肿分枝杆菌通常对阿米卡星、头孢西丁、克拉霉素敏感,对亚胺培南中度敏感;除大环内酯类外,还没有关于体外药敏和临床疗效相关的研究。对于脓肿分枝杆菌的治疗,需联合至少2种药物,疗程至少4-6月。本例患者通过阿奇霉素+头孢美唑+阿米卡星+利奈唑胺经验性抗感染治疗4月后,疗效明显。鉴于对大环内酯类耐药率的增加,指南建议应尽量对脓肿分枝杆菌进行大环内酯类敏感性测定。

 

参考文献

[1] Griffith DE, et al. An official ATS/IDSAstatement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterialdiseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416.

[2] Jeong SH, et al. Mycobacteriological characteristicsand treatment outcomes in extrapulmonary Mycobacterium abscessus complexinfections. Int J Infect Dis. 2017 Jul;60:49-56.

[3] Henkle E, et al. Surveillance ofExtrapulmonary Nontuberculous Mycobacteria Infections, Oregon, USA, 2007-2012.Emerg Infect Dis. 2017 Oct;23(10):1627-1630.

[4] Dennis L. Stevens, et al. PracticeGuidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:2014 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClin Infect Dis. 2014Jul 15;59(2):e10-52.