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居民基本医疗保险政策一问一答
作者: 来源: 人社局 时间: 2017-05-18 17:39:00

 

先生(居民基本医疗保险参保人员)

昌社险(县社会保险事业管理中心工作人员)

 

1 小险,我们昌乐居民基本医疗保险的参保范围有哪些?

答:咱昌乐行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

2、那我县居民基本医疗保险什么时间交费?享受医疗待遇的起止时间是什么?

答:我市居民基本医疗保险缴费时间为每年度91日至1130日,从次年度11日至1231日享受医疗待遇。

3 小险,我们昌乐居民如何参保?

答:遵循整户参保的原则,具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民,可凭户口簿参保。在本市就读的大中专院校学生,凭学籍参保;非本市户籍的常住居民,凭公安部门出具的居住证(应注明在本市居住的家庭人口)参保。符合民政部门救助条件的居民,由当地政府根据市城乡医疗救助有关规定以“先缴后补”的方式资助参保。

4、那我再问一下,我县居民医疗保险缴费标准是多少?

答:王先生,我县的居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。2017年我市的个人筹资标准设两个档次。一档每人为150元,二档每人为280元。

5、小险,我想提一个大家都比较关心的问题,参保人员因病住院享受什么医疗待遇?

答:好的,王先生,我分别给您介绍一下参保人员住院可以享受的医疗待遇。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为85%70%55%;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%80%65%

6、这么看来这个居民医疗保险是真的挺好的,我参加居民基本医疗保险后,生育时能享受什么医疗待遇?

答:王先生,我给您介绍一下参保人员生育可以享受的医疗待遇。符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

7 小险,我想再问一个问题,筹资期后我县新出生的孩子可以参加居民医疗保险吗?如何参保缴费?

答:王先生,自出生之日起一周岁内具有我县户籍的新生儿,凭户口簿、出生医学证明等到县社保中心大厅居民医疗保险窗口办理居民基本医疗保险参保手续。

8、那新生儿参保后享受什么医疗待遇?

答:王先生,参保的新生儿是自出生之日起3个月之内缴费的,自出生之日起享受当年医疗保险待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。

 9 小险,请问我县参保居民怎样才能享受普通门诊待遇?

答:王先生,我县的普通门诊待遇按市统一规定,实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

10、那我县的普通门诊统筹报销标准是怎样规定的?

答:王先生,参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。

参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

11小险,听说居民基本医疗保险有门诊特殊慢性病,办理后可以享受什么医疗待遇?

答:王先生,我县居民基本医疗保险有门诊特殊慢性病共有29种,分别是:Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、、高血压Ⅲ期(合并心、脑、肾、眼并发症)、冠心病(心功能3级)、慢性肾功能衰竭(氮质血期、肾衰竭期)、类风湿性关节炎(活动期)、慢性丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、支气管哮喘、脑出血脑梗塞恢复期(一年内)、银屑病、慢性阻塞性肺气肿、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、苯丙酮尿症。

一个医疗年度内,门诊特殊慢性病统筹起付标准:在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构起付标准分别为200元、600元、900元。其中,患多种疾病的执行一个起付标准。患有恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血、器官移植抗排异5个病种的,一档报销65%,二档报销75%;患有Ⅰ、Ⅱ型糖尿病和高血压3期人员,在一级、二级医院就医的,一档报销比例分别为63%57%;二档报销比例分别为73%67%。其它病种一档缴费的,支付比例为60%;按二档缴费的,支付比例为70%

12小险,已知晓居民基本医疗保险有门诊特殊慢性病享受医疗待遇,那要如何办理居民基本医疗保险门诊特殊慢性病?

答:王先生,办理居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请人需持相关材料送县人民医院和中医院慢性病科室。人民医院和中医院每周一汇总将有关材料上报居民医疗科,居民医疗科根据申请病种及时审核。需查体病种每季度组织一次查体鉴定,其他病种随时申报,即时受理。发放昌乐县居民基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证。

13、办理居民基本医疗保险门诊特殊慢性病需提供什么材料?

答:王先生,需提供近两年来二级以上医院提供的加盖医院公章的(住院病历复印件、医院诊断证明)、身份证复印件、一张一寸彩照。恶性肿瘤病种需提供近期住院病例复印件及正在进行或将要进行的放化疗方案(加盖医院公章)。潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病个人申请表(确定定点医院)。

14、听说居民医疗大病保险已有特药审批,特药有哪些呢?

答:王先生,我们是已有19种药品纳入大病保险特药审批,分别是:

特药名单

 

序号

通用名

商品名

剂型/规格/包装

生产厂家

备注

1

注射用地西他滨

达珂

注射剂,50mg*1

西安杨森制药有限公司

 

晴唯可

注射剂,10mg*1支、25mg*1

正大天晴药业集团股份有限公司

思达欣

注射剂,10mg*1支、25mg*1支、50mg*1

齐鲁制药(海南)有限公司

昕美

注射剂,10mg*1

江苏豪森药业集团有限公司

祥珂

注射剂,50mg*1

杭州中美华东制药有限公司

奥地西

注射剂,25mg*1支、50mg*1

江苏奥赛康药业股份有限公司

2

培门冬酶注射液

艾阳

注射剂,5ml3750IU*1

江苏恒瑞医药股份有限公司

3

注射用硼替佐米

万珂

注射剂,3.5mg*1

西安杨森制药有限公司

 

4

来那度胺胶囊

瑞复美

胶囊剂,10mg*21粒、25mg*21

新基医药信息咨询(上海)有限公司

 

5

达沙替尼片

施达赛

片剂,20mg*60片、50mg*60

百时美施贵宝(中国)医药有限公司

依尼舒

片剂,20mg*7片、50mg*7

正大天晴药业集团股份有限公司

6

吉非替尼片

易瑞沙

片剂,0.25g*10

阿斯利康制药有限公司

7

盐酸厄洛替尼片

特罗凯

片剂,150mg*7

上海罗氏制药有限公司

8

盐酸埃克替尼片

凯美纳

片剂,125mg*21

贝达药业股份有限公司

9

重组人血管内皮抑制素注射液

恩度

注射剂,15mg/3ml*1

山东先声麦得津生物制药有限公司

10

贝伐珠单抗注射液

安维汀

注射剂,100mg (4ml)*1

上海罗氏制药有限公司

11

西妥昔单抗注射液

爱必妥

注射液,100mg*1

默克雪兰诺有限公司

12

注射用雷替曲塞

赛维健

注射剂,2mg*1

南京正大天晴制药有限公司

13

注射用曲妥珠单抗

赫赛汀

注射剂,440mg*1

上海罗氏制药有限公司

14

甲磺酸阿帕替尼片

艾坦

片剂,0.25g*10

江苏恒瑞医药股份有限公司

15

苹果酸舒尼替尼胶囊

索坦

胶囊,12.5mg*28

辉瑞投资有限公司

 

16

波生坦片

全可利

片剂,125mg*56

爱可泰隆医药贸易(上海)有限公司

 

17

注射用重组人凝血因子Ⅸ

贝赋

注射剂,250IU*1

辉瑞投资有限公司

 

18

富马酸替诺福韦二吡呋酯片

韦瑞德

片剂,300mg*30

葛兰素史克(中国)投资有限公司

19

吉非替尼片

伊瑞可

0.25g*10/

齐鲁制药(海南)有限公司

 

             

15、最后一个问题,我想问一下我县居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少?

答:好的,王先生,我县居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

16 好的,这样说了之后我基本上了解了,谢谢小险你的耐心解答!

答:不客气,为参保群众服务好是我们的工作职责,王先生如果还有什么问题,可以拨打服务电话0536-6251859进行咨询,我们的工作人员会给予您最详细的解答。

 

 

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