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城镇职工医疗保险政策解读
作者: 来源: 时间: 2017-04-01 13:46:00

  1.参保职工在本地定点医院住院如何办理手续?费用如何报销? 

  参保人员在定点医院住院应在通过社会保障卡和身份证与医院身份确认之后办理联网手续。 (凡未办理联网手续住院发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付)。 

  出院结算费用时,若单位欠缴医疗保险费,其住院医疗费先由参保人员全额承担,形成暂缓。如单位按规定在三个月内补齐所欠缴的医疗保险费,发生的暂缓医疗费按规定给予报销;如单位欠费在三个月以上的,欠费期间发生的费用不予报销。暂缓报销的,由单位汇总材料,在每月10日前到县社保中心城镇职工医疗一科办理。报销时提供的材料:医院出具的医疗费用结算单、专用收费票据原件(加盖医院公章)。审核通过后,10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡。 

  在定点医院发生的符合规定的住院医疗费用,纳入医疗保险统筹基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。职工医保参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用,首次起付标准分别为300元、400元、600元、900元;一个医疗年度内第二次住院,按照上述标准分别减少100元,从第三次住院开始,社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准,二级医疗机构起付标准为200元,三级医疗机构起付标准为300元。职工医保参保人员按规定转诊住院的,合并计算住院起付标准。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以上至2万元(含)以内的部分,职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%92%88%84%,对退休人员支付比例分别为98%96%94%92%2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额(含)以内的部分,对在职职工支付比例分别为96%92%90%88%,对退休人员支付比例分别为98%96%95%94%。 

  参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,大额医疗保险基金支付90%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为40万元。 

  2.外地住院需要办理什么手续?费用如何报销? 

  (1)参保人员异地就医流程 

  ①患病需住院的,必须到选定的异地定点医院治疗,并自住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知县社保中心城镇职工医疗保险一科登记备案(电话:0536-6279916),发生的住院费用先由患者垫付。治疗终结后,由单位于每月10日前持住院费用明细清单、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、专用收费票据原件(加盖医院公章)等材料到县社保中心城镇职工医疗保险一科申报,并按我市医疗保险有关规定(潍坊市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准)审核结算。材料齐全的,在收到材料后,如无特殊情况,在10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡(本人可申请汇入当地工商银行的账户)。 

  ②患规定的特殊慢性病,经审核发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》后,在定点医院发生的该病种门诊医疗费用,患者先垫付。每年3月中旬由单位持门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细清单、专用收费票据原件(加盖医院公章)、慢性病门诊医疗证到县社保中心城镇职工医疗保险一科申报,并按我市特殊慢性病有关规定(潍坊市特殊慢性病门诊用药范围、诊疗项目范围及标准)审核结算。材料齐全的,在收到材料后,如无特殊情况,在10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡(本人可申请汇入当地工商银行的账户)。 

  ③患者在普通门诊定点医院就医,发生的门诊费用按普通门诊统筹规定报销,报销流程同门诊特殊慢性病一致。 

  3.如何办理转院手续 

  转院流程 

  ①本地转异地的流程 

  限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症,应由本地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》,附专家会诊意见,医院医保办审核,经主管院长审查签字,报县社保中心服务大厅职工医疗保险二科窗口审批(联系电话:0536-6298967)。病情危急的,可由就诊医院开具转院证明先行转院,并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。 

  向市外转院时间最长为两个月,超过两个月的,应到县社保中心办理延期手续。在外地医院确诊后,原转诊医院可以治疗的,应转回原医院治疗,恢复期应在本地定点医疗机构治疗。未经就诊医院及社会保险经办机构审批同意而自行转院发生的医疗费用,统筹基金不予支付。 

  转外住院发生的费用先由患者垫付。出院后,由单位每月10日前持《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、住院费用清单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到县社保中心城镇职工医疗保险一科结算,其住院医疗费用个人先自付5%,余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。 

  ②市内转院 

  应由就诊医院填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》(一式三份),并持病人的社会保障卡、住院病历摘要等材料,报县社保中心城镇职工医疗保险一科审核备案。 

  ③异地转异地的医疗费报销 

  参保职工必须到选定的异地定点医院住院,因病情需要转院的,先由异地定点医院开具转诊转院证明(加盖医院公章),治疗费用先由患者垫付。出院后,由单位每月10日前持异地定点医院转诊转院证明(加盖医院公章)、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、住院费用清单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到县社保中心城镇职工医疗保险一科结算,其住院医疗费用个人先自付5%,余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。 

  4.因公外出、法定假期、探亲期间因急症在外地非定点医院发生的住院怎么报销? 

  参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因患急症在外地非定点医院住院,住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知县社保中心医疗保险一科登记备案(电话:0536-6279916),非急症或未备案的,发生的医疗费用统筹基金不予支付。出院后由单位每月10日前持相应的材料到县社保中心城镇职工医疗保险一科申报,其住院医疗费用个人先自付20%,余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。材料齐全的,在收到材料后,如无特殊情况,在10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡。 

  ①因公外出报销提供的材料 

  住院费用明细清单、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、专用收费票据原件(加盖医院公章)、单位出具的情况说明(加盖单位公章)、住宿费发票复印件、会议组织方邀请函。 

  ②休假外出报销提供的材料 

  住院费用明细清单、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、专用收费票据原件(加盖医院公章)、单位出具的情况说明(加盖单位公章)、考勤表复印件(加盖单位公章)、住宿费发票复印件、旅行社合同复印件。 

  ③探亲外出报销提供的材料 

  住院费用明细清单、住院病历摘要复印件(加盖医院公章)、医嘱复印件(加盖医院公章)、专用收费票据原件(加盖医院公章)、单位出具的情况说明(加盖单位公章)、亲属单位工作证明、户籍证明。 

  5.长期异地居住的参保人员如何确定异地定点医院? 

  长期异地居住的退休人员和单位驻外机构职工可选择不超过3家当地医保定点医院就医,由单位每年3月上旬到县社保中心医疗保险一科集中办理。退休人员应提供个人书面申请、居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明(期限为一年以上)、子女单位工作证明、子女户籍证明、房产证(本人或子女的)原件及复印件一份,填写《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》(一式三份)。在职职工应提供个人书面申请、居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明(期限为一年以上)、外派任命书原件及复印件、驻外机构的公布文件、营业执照副本原件复印件一份,填写《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》(一式三份)。 

  6.城镇职工医疗保险最低缴费年限制度是如何规定的? 

  男满30年、女满25(含视同缴费年限)。 

  7.参保人员到省内实现异地就医联网结算的医院就医,如何办理住院手续,费用如何报销? 

  ①异地居住和长期驻外人员的办理手续 

  我市参保人员因长期异地居住退休人员和单位驻外机构职工到省内实现异地就医联网结算的医院住院就医的,自住院2日前和出院2日前分别电话通知登记备案(联系电话:0536-6298967)。住院时,携带本人身份证和社保卡办理联网手续,发生的住院费用由医院按照相应的比例给予报销。

  长期异地居住退休人员和单位驻外机构人员,在二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为400元、500元,年度当中第二次以后住院起付标准分别是150元、200元。起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为85%82%,对退休人员支付比例分别为90%、87%,其余费用由个人负担。参加公务员补助的人员,对个人自费部分补助50%,由单位每月10日前带异地联网费用结算单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到参保地社保经办机构审核报销,报销金额汇入本人社保卡账户中。参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗保险基金支付92%。同时参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%,由单位每月10日前带异地联网费用结算单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到参保地社保经办机构审核报销,报销金额将直接汇入本人社保卡账户中。享受重特大疾病保障的人员也持上述材料到参保地社保经办机构审核报销。 

  ②转院到省内联网结算医院的办理手续 

  限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症,应由本地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》,附专家会诊意见,医院医保办审核,经主管院长审查签字,报县社保中心城镇职工医疗保险二科窗口审批备案。病情危急的,可由就诊医院开具转院证明先行转院,并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。 

  转外治疗的,在一个医疗年度内首次住院起付标准为700元,第二次以后为300元。起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例为75%、退休人员支付比例为80%。参加公务员补助的人员,对个人自费部分补助50%,由单位每月10日前带异地联网费用结算单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到参保地社保经办机构审核报销,报销金额汇入本人社保卡账户中。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗保险基金支付的费用,大额医疗保险基金支付87%(参加公务员补助的人员,对个人自费部分补助50%,由单位每月10日前带异地联网费用结算单和专用收费票据原件(加盖医院公章)到参保地社保经办机构审核报销,报销金额汇入本人社保卡账户中)。享受重特大疾病保障的人员也持上述材料到参保地社保经办机构审核报销。 

  8.享受重特大疾病保障待遇的条件是什么? 

  在一个医疗年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(不包含经批准转外就医和异地急诊非定点就医的医疗费用中个人先自付部分),按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后,累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分,基本医疗保险统筹基金再报销70%,报销限额为50万元。

 

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